Etat de mal asthmatique enfant

L'état de mal asthmatique est une crise d'asthme sévère ou très sévère ne répondant pas au traitement bronchodilatateur initial. C'est une urgence vitale par épuisement respiratoire progressif. La prise en charge est graduée par paliers, avec une surveillance rapprochée de la réponse à chaque traitement.

• Silence auscultatoire (poumon muet) : bronchospasme total, ventilation nulle
• Trouble de la conscience : hypercapnie sévère, épuisement
• Cyanose : hypoxémie critique
• Enfant incapable de parler ou de finir ses phrases
• Ces signes = intubation imminente → médecin et réanimateur en urgence

• Tachypnée sévère : > 40/min chez l'enfant > 5 ans / > 50/min chez l'enfant < 5 ans
• SpO2 < 92% sous air ambiant
• Tirage sus-sternal + intercostal + sous-costal (tirage triple)
• Orthopnée : enfant penché en avant, s'appuyant sur les bras
• FC > 140/min (attention : salbutamol aussi → tachycardie)
• Parole difficile, phrases courtes, pleurs impossibles

• Salbutamol 4-8 bouffées via chambre d'inhalation (aérochambre)
• O2 pour maintenir SpO2 > 95%
• Réévaluation à 20 minutes
• Position assise imposée dès l'installation

• Salbutamol nébulisé : 0,15 mg/kg (min 2,5 mg / max 5 mg) toutes les 20 min x3
• Ipratropium nébulisé (Atrovent) : associé dès la 1ère nébulisation
• Méthylprednisolone (Solumédrol) : 1 mg/kg IV (max 40 mg)
• O2 pour SpO2 > 95% - débit adapté à la saturation
• Bilan : SpO2 continue, FC, FR toutes les 20 min

• Salbutamol IV : en seringue électrique (SE), débit selon protocole
• Sulfate de magnésium IV : 40 mg/kg sur 20 min (max 2 g) - bronchodilatateur adjuvant
• Héliox (mélange hélium/oxygène) : réduit le travail respiratoire
• Intubation oro-trachéale si épuisement, troubles de conscience, hypercapnie progressive
  • Attention : intubation difficile et risquée en crise → décision médicale senior
• Transfert réanimation pédiatrique

• Position assise immédiatement : réduit le travail respiratoire par abaissement des viscères abdominaux
• Ne jamais allonger l'enfant pendant la crise : aggrave la dyspnée
• Environnement calme : l'anxiété aggrave le bronchospasme (cercle vicieux)
• Rassurer enfant ET parents : anxiété parentale transmise à l'enfant

• Préparer le matériel de nébulisation dès l'arrivée : nébuliseur + masque adapté à l'âge
• Monitorage : SpO2 continue, scope FC/FR si sévère
• VVP de bon calibre si sévérité : prévoir prélèvements (NFS, ionogramme, GDS)
• Chariot d'urgence vérifié : matériel d'intubation pédiatrique à portée

• Tachycardie attendue sous salbutamol : normale jusqu'à 140/min
• Au-delà ou si trouble du rythme : signaler au médecin
• Hypokaliémie possible (salbutamol IV) : surveiller ionogramme, ECG
• Tremblements, agitation : effets secondaires normaux du salbutamol

• Noter dans le dossier : SpO2, FC, FR avant et après chaque nébulisation
• Réévaluation à 20 min systématique entre chaque palier
• Documenter la réponse : amélioration / stagnation / aggravation
• Alerter le médecin si absence d'amélioration après 3 nébulisations

• SpO2 > 95% sous air (sans O2)
• FR normalisée pour l'âge
• Tirage absent
• Enfant capable de parler normalement, jouer
• Bonne entrée d'air auscultatoire bilatérale
• Délai de surveillance minimum : 1h après dernière nébulisation

Cette fiche est un support de révision pour les ESI. Elle ne remplace pas les protocoles institutionnels ni les recommandations de la Société Française de Pédiatrie. Les doses mentionnées sont indicatives : toujours vérifier avec le médecin prescripteur et les protocoles du service.